年内曝光骗保案 最高涉案金额近1亿元

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有许多套路，如“人伤牛”和“上演”

■我们的记者苏翔宇

有新的保险欺诈案件。

10月16日，中国保险监督管理委员会报告了一起“内外勾结保险诈骗”案件，一家财产保险公司的一名工作人员利用职务之便，多次异地伪造病历和医疗报销资料，骗取大病保险基金用于购买房产、奢侈品消费和网上赌博，涉案金额达298.9万元。

事实上，根据中国保监会、国家医疗保险局和公安部门披露的数据不完全统计，《证券日报》记者披露了今年各种保险欺诈“套路”，包括“伤人伤牛”、“装病”、“医疗保险欺诈”等手段。其中，上海市公安局7月15日宣布，在市司法局和市银监局的密切配合下，上海市公安局经过近一年的认真调查，破获了12个在上海连续作案的犯罪团伙，抓获“人伤牛”等犯罪嫌疑人125人，涉案金额近1亿元。

中国保险行业协会最近发布的一份报告也显示，随着保险公司业务的发展，各种潜在的保险欺诈风险也有所增加，保险欺诈手段多样化、专业化、组织化。实施保险欺诈的手段是秘密的，涉及到大量的人和大量的金钱。某些领域的保险欺诈使保险公司难以防范，并遭受巨大损失。

针对保险业发展中存在的保险欺诈现象和频发的欺诈事件，金融一号账户董事长兼首席执行官叶表示:“保险技术的快速发展可能为保险业提供突破和新的机遇。云计算、大数据、物联网、人工智能和区块链技术已经进入保险核心业务流程，涵盖产品设计、售前承保、理赔、售后服务、销售风险控制等多个方面，并取得一定成效。”

各种类型的欺诈性保险案件经常发生

根据中国银行业监督管理委员会10月16日的通知，上述保险公司兰州分公司尚未与兰州市医疗保险局结清2018年大病保险项目，未造成医疗保险基金损失。目前，李已经自首，公安机关初步认定此案为内外勾结案，并逮捕了涉案的另外两人，追回了大部分损失。此案仍在进一步调查中。

无独有偶，今年5月，北京市医疗保险局公布了5起典型的保险欺诈案件，追回了近800万元的非法费用。据北京市医疗保险局有关负责人介绍，一般来说，有定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构、用人单位和参保个人。如果被保险人骗取保险金，将会有:过量处方后，亲友将分享或转卖药品牟利；冒用他人社会保障卡就医的；将社会保障卡借给他人或者出租社会保障卡不当得利的；伪造或篡改报销单据，如病历、发票、清单等。申请报销和寻求福利；与个体定点医疗机构串通，虚假住院、虚假医疗，通过空刷卡消费获取医疗保险基金。

近日，甘肃省卫生委员会披露的数据显示，自甘肃省七部门联合发起医疗综合监管风暴以来，已有251家民营医院因机构人员资质不合格、涉嫌欺诈等原因被查处。

此外，今年7月，上海市公安局成功破获一起虚报伤残等级骗取保险金的案件，粉碎了在上海连续作案、涉案金额近1亿元的犯罪团伙。这也是今年曝光的保险欺诈案件数量最多的一次。

在这一系列的保险诈骗案件中，典型的保险诈骗“套路”是:投保商业保险的闵先生因意外事故造成多处肋骨骨折、胸骨和肩胛骨骨折。2016年4月，“被人打伤”的刘(音)和顾(音)假扮律师联系闵先生，蛊惑闵先生将事故索赔交给他们的代理人。此后，双方签订了《交通事故赔偿买断协议》，规定刘、顾将提前向闵先生支付30万元，此次事故的全部赔偿归刘等人所有。最终，“人伤牛”通过装病的方式从保险公司获得了95万余元，“人伤牛”获利65万元。

汽车保险欺诈让保险公司难以防范

除了上述保险欺诈案件，汽车保险欺诈已被多次禁止。

“中国的汽车保险欺诈(insurance诈骗罪)是保险欺诈中受打击最严重的领域。汽车保险欺诈的泄漏占保险欺诈的80%，保守估计每年涉及金额高达200亿元。汽车保险中有30多种常见的欺诈类型，如当场安置、酒后驾驶和吸毒驾驶。保险公司很难防范，损失巨大。”这是中国保险学会和金融一账户最近联合发布的报告中提到的最新数据。

保险欺诈一直是保险业的痼疾。根据国际保险监管机构协会的计算，全球每年约有20%-30%的保险索赔涉嫌欺诈，损失约800亿美元。

例如，海南省公安厅最近公布的一起保险欺诈案显示，2017年，庄和梁以25万元的价格购买了一辆二手宝马汽车，并对其进行了维修和翻新。随后，平安金融保险股份有限公司海南分公司为该车办理了约430万元的保险，其中自燃损失险为188.47万元。买了保险后，两人烧毁了汽车以骗取保险金。它最终被公安机关发现了。

随着保险欺诈事件的频繁发生，近年来，一方面监管部门和其他公安机关联手打击保险欺诈；另一方面，随着科学技术的进步，大数据和人工智能已经逐渐应用于医疗保险机构和保险公司，以帮助这些机构打击保险欺诈。

明爵科技保险部总经理张帆在接受《证券日报》采访时表示，在互联网和大数据等新兴技术的推动下，借助科技的力量改变保险业面临的诸多问题，是未来的一大趋势。

来源：央视线