中医师用药如用兵知常达变，岂容“华山独径”式药师乱作为

让药剂师审核中医师的方子与其说是僭越倒不如说是想卡医师的脖子！

一、中医的制方原理是遵循以证法方药的内在统一为原则，通过对审证析机、据机立法、依法遣药等制方环节的分析，揭示制方要素与所主病证病机间的高度针对性来进行的。而绝不是象药剂师所仅学所仅知所仅掌握的零星半点的药材基本属性和一些适应单一病机的简单的固定的方剂来对中医师指手画脚。比如:

 ①四肢不温甚或发凉，就一定是阳气不足阴气盛吗？不尽然！四经方四逆散且治“少阴病，四逆”。四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四未，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。

②高血压病多责之于肝风，然肝风上扰，阳明首当其冲，肝木失于疏泄，则脾土壅滞，湿热内生。用葛根芩连汤清解脾胃之湿热，使脾胃气机畅通，升降复常，则肝风易于平熄。实验研究表明，葛根有改善脑循环及外周循环的作用，本案重用葛根，有欲降先升之意。

    麻、桂、葛根升压，现代药理已成定论，近百年来已列为脑血管病禁区，医师用之降压，药师必定拒之。其一定会认为麻黄汤竟然能治愈不可逆转的高血压，岂非千古奇谈？！药师之所以会大斥其非，实是不知汗法可以消除溢血、充血之水肿。人本一体，表里同气，表气闭塞则里气逆乱，表气通则里气和。中医药有双向调节效能，是通过调燮整体气机而治疗局部疾病。汗法之奥妙，并不单在一个“汗”字，麻黄可以通利九窍，宣通脏腑之气。

   从临床一些病案的病机看，由于寒袭太阳之表，玄府闭塞，寒邪郁勃于内，气机逆乱上冲。邪无出路，遂致攻脑、攻目。邪之来路，即邪之出路，随着汗出，表闭一开，邪从外散，肺气得宣，水道得通，小便得利，郁结于大脑及眼底之瘀血、水肿亦随之而去，脑压迅速复常。

  麻黄汤的惊人奇效，早有记载，古代用“大小续命汤”治疗中风，临证应用长达13个世纪。孙思邈录入《千金要方》，而且推崇备至，曰“大良”，曰“甚良”，曰“必佳”，曰“诸风服之皆验”。最典型的案例是孙真人自己曾一度中风，语謇肢废，乃将本方之变方“续命煮散”，连服十日十夜而愈。

③“热毒内蕴”也是胸痹心痛（冠心病心绞痛、心肌梗死）的主要理因素之一

  冠心病心绞痛、心肌梗死类似于中医学的胸痹心痛。然针对该病证的中医治疗，经查阅众多中医药学的文献史及名家案例，绝大多数都是从胸阳痹阻、气虚血瘀或气滞血瘀而加以治疗。其实胸痹心痛（冠心病心绞痛、心肌梗死）因体内是有热毒内蕴在作崇的情况临床亦并不少见，却鲜有报道。

   临床若是遇到了以热毒内蕴为主要病理困素时，不妨可遵《内经》“火郁发之”之旨。《内经·至真要大论》曰:“诸痛痒疮，皆属于心”。郑钦安曰:“心痛一证，有寒热之别”、“热与阴上逆，皆能致心痛，当以寒热两字判之便了”。急性心肌梗死，发病急骤，病情重，早期多出现剧烈胸痛，胸闷憋气，伴发热，心悸，心慌，烦躁不安，大便不畅，舌质暗红，舌苔多黄腻、垢浊或黄燥，脉象多滑数或弦数等一派火热炽盛，热毒内蕴的症状，特别是1周内这些现象表现更为突出。

   曾遇吴氏等学者研究提示：胸痹心痛（冠心病）的痰热证候与体内炎症活动有密切关系，表现在这些患者体内多敏性炎症因子水平的异常增多，这可能提示冠心病痰热证之实质所在。朱丹溪曰:“气有余便是火。”由以上分析可知，冠心病可因气滞血瘀，气郁化火，血瘀则毒结，化热、化火、化毒，致热壅血瘀蕴毒。病理不仅有气滞，瘀血，痰阻，胸阳不振，还有热毒。热毒壅滞气血，气血不畅，气滞血瘀，痹阻心脉发为心痛。针对本类证型的患者，药师同样的会遵照常规的理气宽胸，活血化瘀止痛之法来审核医师的方子，至于效显不显，对药剂师来说，无所谓！不求有功但求无过。其实绝大多数的药师，只知9+1等于10，而不知3+7、6+4、2+3+5等等也等于10。而当医者在临床中洞察出这类患者出现上焦心肺火热毒之病机的证候时，大胆采用普济消毒饮化裁(去柴胡、升麻、陈皮升阳温燥之品，及马勃，加紫花地丁加强清热解毒之力，加赤芍活凉血散瘀止痛，加生苡仁以健脾祛湿涤浊，恰中病机，而应手奏效)立法遣方用药时，会反造药师的刁难。

④因现代人易郁积化热、火毒内盛的体质特点，易导致颈动脉斑块之症征，若适时选用滋阴清热解毒的治法，临床采用以犀角地黄汤合银翘散方治之，临床验证该制剂有很好的增加颈动脉血流量的作用。

   那么，当药师看到这个合方的药味组成，纵贯全方未见一味活血化瘀的药物存在，全仅只是滋阴清热解毒的药物配伍的时候，也会出面刁难阻止。殊不知，其实“犀角地黄汤”这个方剂原出自孙思邈的《备急千金要方》，《温病条辨》里用它来凉血散血。

   方中犀角咸寒，清热凉血，现在用水牛角代替。在犀角地黄汤合银翘散加减这个方剂里的干地黄就是现在用的生地黄，它在方中的用量是一两（30g），在方中用量最大，吴鞠通说它的作用是"去积聚而补阴"。这里的 "去积聚"是指去血的现聚，也就是活血。干地黄不是活血药，它为什么能"去积聚"呢?是因为它补阴"，通过补阴而稀释血液，使血脉中积聚的瘀血消散。可见，大剂量的生地黄是作为散血药使用的。

   该方原论，风热毒邪郁于上焦肺卫当进而发展成热入血分，血热脉络瘀滞且成“人迎脉积”、“脉痹”之症即西医所谓的颈动脉斑块也。而该症征所在部位，也属于上焦之位。

   进而分析:在该证侯群所表现出来的其中之一的病理因素即瘀血，是因血热导致的瘀血，是热邪消耗血中津液，使血液粘稠凝聚的结果，若是不用补充血中津液的药物稀释血液，瘀血就不可能消散。所以必须在养阴生津，使血液稀释的基础上再用活血药推动血行，才能使瘀血消散。

    通过以上分析和验证，不难看出生地黄在凉血散血活血化瘀的方剂配伍中起了重要的作用及犀角地黄汤合银翘散加减化裁，便可起到让温毒败、让血分伏热使之从卫气这一轻清“透转”的方式而出的功效。

   凉血的"凉"字，应是看作动词，就是指通过药物的作用使血液由热变凉，也就是清血热。散血的"散"字，也是要看成动词，是指使瘀血消散。活血的“活"字，也是使动词，是指使不能流动的血液恢复流动。但是，很少有几个药师能明白，如果血液因热而粘滞形成瘀，如果不用养阴药而是用大剂量活血药去活血，很可能导致加重出血的后果的。

⑤目痛睛突:一般都认为是肝火引发，治以清热泻火之剂，似成套路。但某医以两手脉沉微，认作肝肾受凉，逼其阳气上浮所致，投以麻黄附子细辛汤，仅服2剂而愈，证明所论无误，别开门径。医者看法，此症称之为太少两感证似更适宜，麻黄附子细辛汤也是温经散寒之剂。然而，不乏有药师不知不懂医者在临床时会当与澄其源则流自清辨证求因，审因论治，反而进行刁难。

⑥四逆散疗四肢不温:四逆散方出自《伤寒论》，治“少阴病，四逆”。四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四未，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云:“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，唯气不宣通，是为逆冷”。故治宜透邪解郁，调畅气机为法。方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效;与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。

⑦大黄是要一概要后入药的药材吗？

尤在径:“按大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓;所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必借推逐之力，故须枳扑;水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳朴，而后内大黄;大陷胸先煮大黄，而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此。

⑧盗汗非唯独只是阴虚，而湿热所致盗汗亦不在少数:盗汗不独阴虚，临床上湿热所致盗汗亦不在少数。本例患者系内伤饮食，积滞生湿化热，湿热交蒸，入于阴分，正邪纷争，营阴失守，迫津于外，盗汗发生。而寅卯之时乃少阳之气生发较旺之时，少阳气机为湿热所遏，枢转受阻，故汗出于天明前。《伤寒明理论》云:“伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也。”两胁肋胀满、口苦喜怒、呕逆纳呆、小便短少为一派湿热郁阻少阳、三焦气机不畅之象。本类证型呕逆纳呆，有积食夹杂，若以蒿芩清胆汤合消食导滞之品同用，方可切中病机而取效。

⑨ 痢忌燥药，今用苍术而愈何也

  《续名医类案》卷6:戊寅十一月，高鹾使公子患似痢非痢，红多白少，恶寒微热，脉滑而数。询知自夏秋以来，由川北随任之粤，久积暑湿感冒而发，用平胃加羌、防、苏、藿。 一剂而寒热退，再剂加槟榔、木香而廖。

   或问痢忌燥药，今用苍术而愈何也。日常人痢疾，因暑令火热之气而得，燥药乃天时之所忌，是以不可擅用，今以积湿之病，发于隆冬外感，乃得力要药也。

   痢疾多由湿热而致，殊不知亦有“积湿”而致者。本例痢疾是由外感风寒，内伤湿邪而致，故用平胃散燥湿运脾，行气和胃以治内，用羌、防、苏、藿疏风散寒以治外。治病应辨证求因，审因论治。

⑩中医治炎不全是清热解毒 温补清泄扶阳托毒庶可见

    中医治疗炎症，并不是见炎即用清热解毒，而是据证“热者寒之，寒者热之”。“实者攻之，虚者补之”。尤其是对慢性炎症而呈现寒热错杂、虚实互见证者，用温补清泄、滋阴清热或扶阳托毒的机会就更多。尤其是对“扶阳法”是以重视、推崇阳气为基本思想，在遣方用药上擅长运用附子、干姜、肉桂等温阳药物，尤其是擅长大量运用附子治疗阳虚证的治疗方法。扶阳法的创始人清代郑钦安认为：阳气是生命的关键，“人所以持以立命者，惟阳气乎，有阳气则生、无阳气则死。”

　　比如临床上有些患者因元阳不足，脾阳不运生湿滞，阳虚生内寒，体内之寒气与外界之阳气搏结于皮肤而致的日光性皮炎患者，若仅从表现上看，是一派火热毒邪的表现，但是透过这一局部症状，患者还存在着神疲倦怠、怕冷、手足不温以及舌质淡、脉沉细滑等阳气虚，是正气不足的表现。况且日光本身不能称之为邪气，它是人赖以生存的“正气”。患者是由于自身阳气不足、阴寒内生、体内之阴寒之气与阳光之“热气”产生邪正纷争而出现皮肤过敏的病理变化。辨证分析，符合《伤寒论》“少阴病，初得之，反发热，脉沉者，麻黄、附子、细辛汤主之”。患者虽无体温升高之表现，但皮肤出血水肿、瘙痒、皮疹之“热毒”之象与发热相类似，而腹中胀，大便不畅，不敢进食生冷，舌苔白腻亦是元阳不足，不能温煦脾阳，脾阳虚不能气化水湿，湿浊内停，同为阴寒，故用麻黄、附子、细辛汤合平胃散，使阳气得复，脾阳得运，湿浊化去，阴寒得散，三年痼疾而一举涤除。

　“物竞天择，适者生存”，人处天地之间随四季寒热温凉之交替变化而适应之，实有赖于人体正气的运行正常。从这意义上讲，对自然界正常之阳光空气等过敏，实际上是个体与大自然的不适应，调治之法应该是积极增强个体自身的适应能力。即是调整人体阳气的运行。阳气不足导致五脏气机运行逆乱，或运化机能低下。进而形成阴寒内生，或“痰”、“瘀”、“湿”邪等病理产物的堆积，进一步反过来影响脏腑阳气得运行，是造成过敏反应的内在机制。从这个角度讲，治疗过敏最积极的手段就是纠正人体阴阳的失衡。

 好的中医师每每不拘于“症”，而据于“证”，临床应对时常做到方随法变，药因证异，遣药组方必谨守病机，应手取效。

辨证是中医学的核心问题，随着近年来辨病与辨证相结合的研究，对“证”的现代病理学基础已经有所认识，由于“证”的病理改变带 有多个变理参数，必须寻找一个最能说明问题，能全容多因素的系统，而形状与素质就是最理想的选择。从临床上要理解体质与“证”的固有相属性,体质与“证”的潜在相关性，体质与“证”的从化相应性，同时也要明白中医病因的认识，必要时还得借助于实验、分析和微观等方法对病原体进行具体了解，建立一套“病因、病机、病理、病性四位一体”的综合认识。

二、中医治病解困的秘密，既藏在辨证里，又藏在药术里，还藏在剂量里，更在于使用和搭配的千变万化。

 ① 论以毒攻毒；“以毒攻毒”是在“有故无殒”指导思想下衍生出的具体治疗手段和方法，指以有毒之物、药性峻猛的药物或是某些特殊的治病手段(“毒熨”等)来攻下、泻下机体的暴戾之邪、秽浊之邪、重笃之邪等。

   “以毒攻毒” 治法看似抱薪救火，与治疗目的南辕北辙，实则与其他方法殊途同归，其实质虽异于常规，但却是建立在对事物本质清楚认识的基础上的一种“似非而是”的治疗策略。从“以毒攻毒”的概念可知，它是针对人体疾病偏性和毒性药物偏性这一相似属性，达到以偏纠偏、补偏救弊的目的，其理论基础为“有故无殒”，是从祛邪的角度来恢复人体气血阴阳的新动态平衡，实现以平为期。“有故无殒”思想是“以毒攻毒”治则的理论实质所在。

 “以毒攻毒”是在“有故无殒”理论基础上衍生的更为具体化的手段和方法，其核心思想是药证相符、对症用药，强调“有是证，用是药”。同时也要学会审时度势掌握适度原则，遵循“衰其大半而止”的法度，药到即止，切勿过量、长时间用药，此亦为“以毒攻毒”的临床应用提供借鉴。

何谓 有故无殒，亦无殒？大致有以下两种意思:

   a.原文意指妊娠妇女在处于“大积大聚”的危重状态下，可以适度合理地使用峻下、滑利、破血、耗气等大热大寒或有毒之品以达到治疗效果，而不拘泥于禁汗、禁吐、禁下、禁利等妊娠期用药禁忌，这样既不会对人体造成损害，也不会使胎儿滑落。但须注意中病即止，切勿过度使用。

   b、“有故无殒，亦无殒”也就是“有病则病受之”。当人体有病时，疾病承担药物的药性和毒性，不会损伤人体。就是有病则病受之。

    “有故无殒”，《中医名词术语精华辞典》对其的解释是治疗学术语，系一种用药法则。故，缘故；殒，死亡。指临床用药时，虽药性峻猛，只要有相应病证，药证相符，就可以应用，不会出现危险。

    “阴平阳秘，精神乃治”、“气血冲和，万病不生”，此种平衡状态是中医对健康的定义，人体有“故”，其本质是这种平衡失调。中医治疗就是运用各种手段，以求获得机体新的动态平衡。在“有故”的情况下，做到“无殒”，最终实现“以平为期”。

② 论因势利导: 早在二千多午前的中医古籍《内经》里就有“因其轻而扬之；因其重而减之；因其衰而彰之”、“其高者，因而越之；其下者，引而竭之”等治疗法则。这里的“轻”、“重”、“衰”、“高”、“下”等都是疾病的“势”，根据各种不同的情况采取相应的治疗措施，便是“因势利导”的体现。病在上部较轻浅的，宜轻扬宣散，清代医家吴鞠通常选用质地较轻、气味较薄的药，即“治上焦如羽，非轻不举”的治法。

    古时先贤还根据“其高者，因而越之”的法则，创立吐法，主张服盐汤或用鹅毛刺激喉管引起呕吐，使病邪从上而出。再如，夏秋时令，误食腐败不洁之物，腹泻腹痛，医生亦常因势利导，让病人继续泻下秽臭之物，腹痛、腹泻亦渐好转，若此时止泻，逆其病势，反而有可能加重病情。

   至于创立的吐法，主张服盐汤或用鹅毛刺激喉管引起呕吐，使病邪从上而出。再如，夏秋时令，误食腐败不洁之物，腹泻腹痛，医师亦常因势利导，让病人继续泻下秽臭之物，腹痛、腹泻亦渐好转，若此时止泻，逆其病势，反而有可能加重病情。

③论抵当汤:若能正确地认知抵当汤，大胆地应用抵当汤，便可充分发挥抵当汤的实用价值。

  其实在现在的临床上需要抵当汤治疗的病症特别多，如脑血栓、腔隙性脑梗、脑栓塞等缺血性脑血管病、心血管病，各种结节、息肉、溃疡、肠化、增生、肌瘤、糖尿病、肾病、肝硬化、癌瘤等。若能在治疗中加用抵当汤治疗，则疗效会显著提高。

  然而，在1979年版全国统编中医高等院校教材《方剂学》中，抵当汤以附方形式用小字号寥寥数语附在桃核承气汤之后。1985年，全国高校统编教材《方剂学》将抵当汤删除。这对于一首经典名方，一首临床中具有很高实用价值的方剂来说是莫大的遗憾。

   究其不被重视抑或不多用不再用的原因大抵在于:有些医者尤其是药师一是没有正确认识抵当汤，误把抵当汤当做是一首破气血、伤正气的“虎狼之方”，故不敢应用不让用；二是认为抵当汤中的水蛭是有毒之品，以讹传讹，流传至今。

④论因于血瘀、气滞、血热型之崩漏用血府逐瘀汤加减活血逐瘀，凉血止崩该当何解？

    崩漏即崩中漏下，指在非经期忽然阴道大量出血，或持续淋漓不断出血。崩漏病的主要发病机理是脏腑气血功能失调，冲任损伤，不能制约经血，经血从胞宫非时妄行，与肝、脾、肾三脏密切相关，不外乎肝不藏血，血热妄行；脾不统血（气不摄血），血不归经，肾虚亏损，冲任失调等。常见病因有血热、肾虚、脾虚、血瘀等。可突然发作，亦可由月经失调发展而来。

   血瘀：经期、产后、余血未尽，不慎房事或兼外感、内伤，瘀阻冲任，瘀血不行，新血不得归经，此即《血证论》中所云：“凡系离经之血，此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机。”

   本方中柴胡、香附疏肝解郁，畅顺气血，并升达清阳，以利降浊；红花、川芎、赤芍活血化瘀，相得益彰；桔梗开宣肺气，载药上行；牛膝善降，黄芩清热，一清一降通利血脉，引血引热下行，以利祛血府瘀热；当归、生地、阿胶养血滋阴，以防理气药泄散，活血药破损而耗伤阴血；丹皮、栀子清热泻火除烦，凉血活血止血；藕节涩平，功专收涩止血、凉血化瘀；甘草调和诸药。全方配伍，气血兼顾，疏肝行气以利祛瘀；升降同用，升清以利降浊，使瘀浊得逐，不再为患；又功中有补，祛瘀而不伤正；可使气机升降有常，出入有序，气血充畅，瘀去则血止。

由于篇幅所限，不再一一论之。

三、发展中医药事业任重道远，艰苦复杂

既要同就一直对中医药进行打压的境外势力及其洋奴走狗做斗争，还要与哪些靠投机而混进了中医药队伍中的一小撮因无知而给中医药抹黑的庸医伪师的这些真正的中医掘墓人坚决做斗争，同时还更要向广大民众宣传普及正确的中医药知识和让他们了解到中医药运用好了能真正治病疗疾的优势并进而得到他们的拥护与支持！

来源：央视线