从中医智慧里寻找医患共识 — 薛应中

从中医智慧里寻找医患共识

          — 薛应中

（一）

行医六十余载，越来越觉得《千金要方》“大医精诚”四字的份量。然而医者如舟，患者似水，水能载舟亦能覆舟。患者的一言一行均会对疾病的诊治产生影响。

医患关系是一直被社会和患者所忽视的，但它同时又是中医文化价值中最具有价值的一环。把这个问题集中谈一谈，是很有现实意义的。

我经手的病人，成千上万，难以计数。不少疾病在西医处非动手术不可，转到我这里却能用一把汤药几束银针治愈，让人体完整性得以保全。但要说服病人，有时殊为不易。这时患者之间的差别就显现出来。

“病家之要，虽在择医，然而择医非难也，而难于（信）任医”。所以《医门法律》早有明训：“病家十要，首推笃信。”但很多年以来，大多数病人找中医，往往是在各大医院束手无策的情况下做出的选择。他们是不信中医的。我接诊的癌症术后患者，多被化疗摧毁了胃气，肠粘膜薄如蝉翼，到我这里求诊时，连小米油都已难化谷气。我翻看他们带来的西医病历，有的最后潦草写着：“建议尝试中医调理”。这样的场景，经常在我的诊所里一再重演。

病人或家属有时不听我的劝告，非要到了山穷水尽的地步才回头来找我；而且就算到了此时，思想里其实还参杂着“死马当活马医”的心态。情况稍有好转，还未稳定，竟然纷纷忙不迭地掉头而去，又去找这个市医院那个省医院，直到加速将患者送上死亡之路。

曾见高血压患者服药十年之久，西医联合用药控制，患者欣然说自己“达标”了，却不知“地平”等各类降压药物，早已灼伤胃阴，转投中医时舌如龟裂，脉象弦细，给他斟酌用药调理，患者却因血压计数字未降，抱怨“中药无效”。岂知此刻救焚，当先沃薪，岂可强压火头？

中医本为调和阴阳之道，完全无意与西医一争高下。然而现在的患者，受十年西药之毒不言，服三日汤剂无效即心生诽谤。有一位患者自行停药，复发后竟称“中药有依赖性”。这是典型的“西药伏邪，中药触礁”。此等颠倒因果，恰如《医林绳墨》所言：“病家不知医，犹盲人骑瞎马。”

《黄帝内经》言：“大病之后，必有虚劳。”今之所谓危重症，正是层层医疗重创后的“战争废墟”。有人因输液过多引起心率失调，呼吸、心跳骤停，有人因激素使用过多，导致胃肠出血、高血糖、股骨头坏死；有人因使用解热镇痛药引起肠胃出血，还有腹泻和高热也是最常见的药源性不良反应之一。肝硬化患者使用利尿剂导致了肝性脑病，肾衰患者使用抗生素导致肾功能进一步衰弱。尤其老年人肝肾功能下降，更易引起药物蓄积中毒。有的造成终身残疾，甚至死亡。

现代医学将很多病种定义为不可逆，但中医帮患者延寿提质反成罪过。“看中医要趁早”的古训被踩在脚下狠狠践踏，中医药一次次被置于“欺世盗名”这样千古含冤的境地，时间久了，就连发愿济世的菩萨也会寒心。

所以现在我接诊，必问三件事：西医诊断、既往治疗、服药明细。即便如此，患者叙述病史，医师询问病情，都容易将药物引起的损害误认为原有疾病的加重，或原有疾病的并发症，因而造成误诊。

接下来，还有更深入的“医家三问”：为何找我？信我几分？能守几时？这些问题都是事出有因，都是现实造成的。

（二）

药性如水火，相济则生，相激则亡。有时看似相得益彰，实则暗藏杀机。

现在人们过度重视自己的健康，又缺乏医学知识，以及病急乱投医的心理，很多患者在看医生后常常按照自己的意见来，用药的次数、剂量取决于他们自己对病情的判断，自以为是，错服不该用的药物，结果损害了身体或耽误了治疗。

有的患者中西药合用，吃西药的时候息声屏气，只求最后结果；但吃着中药，就要求马上见效，气候病情稍有变化，就怨声载道，马上下意识地认为是中药不管用、是中药误人。

有的患者长服用西药甚至长达十年二十年，积重难返，但仅吃几付中药，因西医造成的重症突然爆发，就会本能的立即把过错算到中药身上，甚至兴师问罪。

有的患者私下里服用西药，同时又不如实向我说明。这种“明修栈道，暗度陈仓”的就医现象，在当下中西医并存的时代愈演愈烈，恰似《景岳全书》所言：“病家两顾，医者难明”。

曾有一位糖尿病患者，白日服中药滋阴清热，夜间自行注射胰岛素，导致阴阳气机昼夜相搏。其脉象晨起时极为沉细，午后又极为洪大，正应了《难经》“阳入于阴则静，阴入于阳则怒”之变。如此反复三月，有一日在黎明时分突然昏迷，这正是中西混战，元气大伤的道理。他将自身置于极度的险境而不自知。

不止一例高血压患者自称只用我给开的中药，实则偷服各类降压药物，导致诊脉时呈现“肝阳似潜，真阴实亏”的假象。待其突发低血压眩晕，方才吐露实情。这种真假信息犹如雾里看花，让我们做医生的难辨虚实真伪。

中医诊病本就依赖患者的气色脉象之真。《伤寒论》中说“知犯何逆，（才能）随证治之”。但患者自行服用的西药成份，致脉象常呈现“沉细而滑”的假阴虚之象。中医若据此脉象化裁投药，经常会造成水湿内停的后果。此等乱象，正如《诊家正眼》所警示的那样：“脉证相悖，必察其伪”。

辨证论治本来是中医的特点之一。证可以反映出疾病发生发展过程中某一阶段的病理变化的本质。中医诊病主要靠舌、脉、色、证，但中西药同服，就会把问题变得非常复杂。西药的药性深伏、峻烈，易耗伤正气，甚至波及多个脏腑，同时使得许多原本典型的中医证候特征被掩盖或发生变化，比如退热药使阴虚内热之象不明显、抗生素使节气、男女、长幼、干湿、劳逸、表里、寒热、虚实、逆顺等多种辩证关系变得紊乱、大量输液使津亏热极的舌象特征变得含糊不清，如此等等。

好的中医都非常清楚自己开的药的程度与药效，温凉寒热哪一性，升降浮沉哪一点，酸甘苦辛咸哪一味，对于剂量的把控是有反复考量的。

但是瞒着中医师私下服用西药，就会产生一笔糊涂账，中医师在观察了解患者服药反应时，会心生疑惑，不知究竟是在哪一病程中发生了意外变化，起到了相反效果，其辩证思路受到极大的干扰。他会考虑很多因素，唯独没有想到，这是患者私下偷偷加服西药所致。

从医几十年，对于中西药同时服用的患者，我对于他们的想法其实是很清楚的。一是自以为这样可以加强疗效，效果会更加显著；二是对中药缺乏信任，内心里有冲突有矛盾。这种墙头草的思维是很可悲很害人的。

他们不明白的是，中西药联用，体现的就是中西医结合的错误思路。药效绝不会机械相加，药味绝不可能简便重叠。西药之间，西药和食物之间，中药之间都有配伍禁忌。

西医的适应症部分，一般用“功能主治”来描述，而中医自古就是“当用相须、相使者良，勿用相恶、相反者，若有毒宜制，可用相畏、相杀者，不尔，勿合用也”的思路，两种不同的药学理论没有转换性。

把鱼绑在鸟身上，它是没办法做到既能飞天，又能下水的。两者盲目不合理的结合，很容易促使药物产生毒副作用，增加患者用药后出现不良反应的风险，严重者会引起医疗事故。

（三）

手术与放化疗对中焦的摧残更为暴烈。胃肠黏膜在射线与化学药剂冲击下，往往形成《医宗金鉴》描述的“腐秽积滞”之态。曾接诊过结肠癌术后患者，西医病理报告显示“肠道菌群多样性下降至健康人群的13%”，对应中医诊察所见“脾阳衰微，湿浊壅滞”，此时纵有良药，也如滴水入沸油，难以奏效。

有胃全切术后患者，由西医静脉营养液维持生命，但中医脉诊时就会发现，冲脉失养，阳明经气断绝，这正是《黄帝内经》所言“阳明脉衰”的危候。化疗药物造成的“药毒伏火”，往往深陷三焦。

一些淋巴瘤患者完成八个疗程化疗后，常常会出现顽固性腹泻，按西医的诊断，一般称为“肠道神经功能紊乱”。中医四诊合参，会发现这是“少阴不藏，厥阴风动”兼“太阴湿困”的复杂病机。此时若直接进补，反会助邪为虐；贸然攻伐，又恐正气溃散。这时的证候会把很有经验的中医都逼到极为困难的境地。我们不禁要问，这是治病吗？医道若参商，各守其位，方是苍生之福。

《神农本草经》载药365味，皆禀天地之气而生。今人欲以“有效成分”框定中药，犹如强令江河改道进入试管。曾见某研究所析出黄连素治疗腹泻，却治不了舌红苔黄、烦渴脉数的湿热下利。抛弃辨证而机械用药，最终将成为杀人的利器。

现代医学的化学合成药物，在中医理论体系中属“金石燥烈之品”。长期服用降压药、降糖药、免疫抑制剂，犹如在体内埋下无数微小火山。《诸病源候论》所言“药毒深伏，遇虚则发”，在临床中屡见不鲜。

脾胃衰败，百药难行。“胃者，水谷之海，六腑之大源”，现代医疗手段一心想要斩除病灶，但忽视了“保胃气，存津液”的根本原则，终将滑向“水谷不纳，药石难投”的危局。见一些患者服用中药，常现上吐下泻的不良反应，正是脾胃运化之机濒临崩溃。我医案中不少成功案例，都是遵循“先培土，后生金”的序贯疗法，让被西药摧残的脾胃重获接纳药力的能力。

这些年在坐诊时，还经常能遇到大批由于过量抽取病人血液而导致出现各种健康问题的医案。有抽血过多的患者来找我求诊，竟然虚弱得下不了车，我只好到车上为她把脉；患者王水平因普通感冒发烧住院，住院前检查并没有什么大病，住院20天做化验检查，前后抽血60多管，把病人胳膊都抽麻木了，继而变成了严重的肺病，手抖，头摇。上述这些仅仅只是例举过度抽血而让病人病情更加严重的案例。

中医每天都在替患者收拾残局，犹如秋风扫落叶，然而能扫除的是病邪，扫不除的是世人对中医的偏见。岐黄之术本为生命之学，在很多时候，竟然成了背锅之器。

择医而治是人之常情，但择医之后则要用医不疑。所以古代医家提出“夫用药如用刑，刑不可误，误即干系人命，用药亦然。一误即隔生死”，患者重视疗效、欲求速效是常有心态，但因此多方就医便成大忌。所谓“议多者无成，医多者必败”，“屡易医家，广试药石，一误再误，病情数变，已成坏证”。

凡此种种，都使很多医家对凶险、不治之患者多采取回避之态度，也谢绝为患者开方，张介宾在《死脉歌》中就提醒医家，碰到六种死脉证要知进退，勿存侥幸心理医治。如果侠肠一热，冒险用奇方重剂为患者背水一战，治好了，患者说声谢谢了事，没有治愈，则“谤议四起，前人误治之责，尽归一人”。所以徐大椿指出“明示以不治之故，定之死期，飘然而去”。

（四）

糖尿病是以西医思维命名的病，本就不属于中医诊疗范围。中医的“消渴”或可以勉强对应。当然细究起来，是无法完全照搬的。

但总归而言，其发病之本，在于脾胃，《内经》里面也明确了脾胃与消渴病的发生发展关系密切。如果脾之气阴不足，气虚下陷，运化失权，水谷精微无以化生，则上不能奉心肺则燥热，下不能滋肝肾则阴虚。

中医认为，消渴病在发展过程中，心火传至各脏腑，影响脏腑功能而产生不同类型的消渴。消渴病来诊患者中，阴虚体质者居多，消渴病根于火热，核心病机是内热，化火成毒、聚液生湿，致阳气不畅行，阴液难输布，进而阴由热伤，呈现阴虚燥热证。阴虚燥热又可伤及脾阴而不能化生津液，成为消渴。

中医的思路，是增强脾脏运化功能，一方面加强脾胃的气机转动，一方面改善脾脏的工作环境，也就是说，在“调脾”之思路的基础上辨证论治、随证治之。“消渴之人，愈与未愈，常须虑有大痈。”（千金要方）火热耗气伤阴，消耗脏腑元气，慢慢就出现各种各样的并发症。

现代医学定义了一个糖尿病，然后硬生生地将它变成了一个全科的疾病。从患者给我反馈回来的信息，他们看糖尿病，已经涉及到外科（糖尿病足）、眼科（糖尿病眼）等。还有肾内科，也有很多是糖尿病人。基本上来说，每个科都有糖尿病患者。尽管如此，没有几个人会反省：我是不是吃降血糖药吃出这些毛病的？大家还是坚定的认为，这个血糖是一定要降下来的，要不然就会得大病。

宝鸡市马头滩林业局退休的老同志董有乐找我看病，他98年因淋雨着凉入院治疗，住院前身体健康，住院住后因输液过度，检查为糖尿病，后来一直只吃中药，我问他吃多少降糖药，他说我就不相信西医，从来不吃西药。现年已82岁，身体健康，再没什么大的问题。

患者陈鼎国，今年76岁，三十年前就被诊断为糖尿病，但从来没有用过药，随便吃随便喝。两年前去深圳生活，因岭南潮湿，脚底板有一个硬结，自己用手不时抠了一下，开始有些溃烂。那边没有中医，最后只好打胰岛素，吃降糖药，不料想二十来天情况就越来越差，回到西安入住一家大医院，没想到不到三个月就花了三十万，自述“把啥病都打出来了，按照他们的指标，腹水严重，血压也达到了危重级，有时连呼吸都难。从没有过的心衰都出来了，差点死在医院”。

患者脚上大小拇指本就还能动，但遵医嘱切两个后，中间三个又没了知觉，不知是伤了筋还是怎么回事，也活动不了，最后都切除了。本来医院还建议要锯脚的，幸好患者坚决不同意，自己回头想想，无非是指甲有些发黑，就这样被轻易切除了，心里还是非常后悔。以前自己啥病都没有，身体特别好，糖尿病对他来说就是一个名词，似乎在他身上，但又与他无关。这次想着就是个外科手术，就算开刀也无非是把脓放一放，结果就是打针，越打越坏，最后丢了五个指头，付出了惨重的代价。

出院以后腿又肿了起来，经过中医治疗，每天一包中药，胰岛素也没打，20天就康复出院。回头想想，劫后余生，只希望这样的悲剧不要再上演了。

很多患者在糖尿病早期，没有得到有效治疗，或是自身重视程度不足，逐步发展为糖尿病肾、眼、足、心等相关并发症，这时亡羊补牢，更要重视对脾功能的调节，亦要兼顾调节相关病变脏器，根据湿、痰、瘀、虚等病理因素的轻重缓急，运用中医药整体调节的方法，既要增强患者的脾功能状况，亦要祛除相关病理因素，从而防止其相关并发症的发生、发展。

准确的说，西医是找到了一种临时降血糖的方法，那不叫治病。

想预防或者治愈糖尿病、糖尿病并发症，就要及早回头，从长计议，病情稳定后，每隔几年，用中药对身体全面调理一下，基本可以高枕无忧，气血输布正常，就可以让人不生病或者少生病。

（五）

三年疫情也是一块试金石。我将“打疫苗、做核酸与中医治疗理念背道而驰”这样的话写进医患关系备忘录，引起过不少争议，但我的观点一直是明确的，《伤寒论》将肌表喻为藩篱，今之疫苗却似在城墙上凿孔。疫苗本为防病，反致新疾，正如开门揖盗，自毁长城。

人身得五行之全，风气入肝，燥气入肺，湿气入脾，寒气入肾，暑气入心，五行均衡调匀，五气调理五脏，适应的作用出之于自然运化。然而瘟疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫不关之处，若有未灭活完全的疫苗，完全有可能干扰人体本身的免疫系统，“至其发也，邪毒渐张”，造成了许多潜在的问题，产生了成因复杂的病变，渐次播散至全身，可能导致心血管、胃肠道、泌尿生殖、神经系统、肌肉骨骼和呼吸等系统的多种并发症状。

陆子贤在《六因条辨》中说：“夫湿乃重浊之邪，其伤人最广。”脾胃湿浊之人，外感寒热、疫气，纠缠氤氲，伏藏日久，待机化热而发。湿邪久困清阳，导致阳气受损，即出现湿盛阳微之病机，病久则横逆犯脾，脾失健运。

从中医角度而言，疫苗同样有着重浊、黏滞易损伤脾肾阳气的特点，这一点不难理解，因为疫苗是模仿病毒制造的，疫苗所携带的成分，实际上也是病毒的一些关键成分。它很可能会造成阳虚体质，易致寒湿疫毒死灰复燃，同时易与水湿余邪搏结蕴生湿热，形成湿热体质，湿热具有缠绵之性，热积又可损伤正气，这样就容易致使病情反复。

由是观之，疫苗有时造成了病毒已被肃清的假象，但同时可能损毁“愈”后机体恢复所需要的条件，打破人体正气的保护。正气不充，余邪未尽，或兼劳食诱发，元气虚损时，重新表现出一系列病症。以当时情形（疫情三年）而论，疫苗不能使临床症状解除，不能使病情恢复到健康状态；同时由于饮食、药物、劳逸、情志等因素，极易重致“复阳”之状态，以及新的（西医所谓的）“炎症”。

记得当得最令我不能释怀的，是学校集体接种疫苗。不管季节、体质、健康状况，应接尽接，这是最不科学的行为。如果不接种疫苗，就不给孩子上学，这实在是错上加错，完全与医学的目地背道而驰，也可以说，正是典型的西医思维才会导出这样的行为。

说到底，人体是一个自然环境，不能依赖人工干预维持机体内环境功能。更何况，这种干预很可能是有害的，是负面的。当大部分机体自然环境逐步被诱导为人工内环境，其结果必然导致免疫力下降、抗病能力退化、愈后复发、对疼痛的耐受力降低等后果。

（六）

现在大医院里的医生，面对病人，经常头也不抬，一边问话，一边对着电脑敲字，连病人长什么样、气色如何都不知道，病人说完，病历、化验单和缴费单也写好了。他们更多关注的，是检查指标而非患者自身的感受。至于治疗后的随访率，不用想，在普通患者这里是零。

相比之下，还是中医的诊疗方式更具人情化和人性化，中医医患之间的询问、对话方式，着重生活经验上的交流和沟通，中医诊断治疗过程，不是简单的问诊，而是一场关于饮食起居、情绪波动、节气变化的深度对话，因而在对患者健康状态的确认、解释上无疑比西医有着更多的优势。

中医认为病人的爱恶苦乐，往往是病情虚实寒热之征，患者的亲身感知就是医者问诊的重要内容，是诊断的重要依据。患者进入医生视线、听觉范围，医生“望”到患者，患者“望”到医生的这一刻，诊疗活动就已拉开序幕。

望诊列于首，符合视觉首先接触事物的现实，而且“气由脏发，色随气华”“有诸内，必形诸外”，望诊可以观察患者外部身体表现，关注到人的精神、心理状态，对患者身心整体全面把握，这是医生分析病情，判断病位，辨病辨证的重要依据。再结合具体患者的性格、人格特点采用合适的沟通方式，进而实现“以我之神，会彼之神”的交流，不仅使诊疗更为精准、有效，而且更具人情味。

医患信任是治疗疾病的根本。医生畏缩或妄为，都会丧失病家的信任，医患信任当然首先在于技术上信任。医生识病、用药，关系病人生死安危，受病有浅深，使药有重轻。差之毫厘，失之千里。得失之间，死生性命之所系，丝毫不能差错，医之道，不可谓不难。但病家医治的时断时续，体现了病家对医者的不信任，病家将信将疑，摇摆不定必将贻误病机，当碰到疗效缓慢或重疾时，便会三心二意，频频中断治疗。

患者焦虑、恐惧和急躁的心理，以及对中医极度不信任的心态，使其后医疗决策的做出非常盲目。正是“世之延医治病，往往求甚速效，更易医者，杂投方药而病转增剧，盖比比然矣”，我常常也深感无奈，疾病之所以“难治”，主要原因竟然不是所谓的不治之症，不是医学本身的局限性难以克服；而是来自于病家的不配合。

医道如灯，可驱寒夜；正气若存，可抵千邪。愿世人重拾“法于阴阳，和于术数”的生存智慧，莫让《扁鹊见蔡桓公》的寓言在现代一再重演。

来找我的患者一般患有慢性病或者久治不愈的疾病，多倾向于寻找具有专长的大夫进行长期医治，从而建立起较好的医患信任关系。我对自己经手的病人一般都会记得。这其中有普通的医患关系，治完病后从此天各一方的；有病愈后从此成为莫逆之交的。几十年过去，我都能随口说出某一位患者的名字和症状。我的八十寿诞庆典活动，在众多来宾中，有好多都曾是我救治过的病患者，他们得以康复，既是对我的支持，也是对中医药的信任。由于医患之间的相处，他们当中的许多人都成了我的知己和朋友，相互信任自不用说，一些老病号对中医甚至从此有了强烈的依赖感和归属感。如何在医患信任上找到切实可行的医患沟通策略，中医式的医患关系无疑给了我们启发，对今天医患困局的解决是大有裨益的。

来源：央视线